キュットブルモニター1週目 B群(振動なし)アンケート回答フォーム

この度は「キュットブル1ヶ月チャレンジモニター企画」にご協力いただき、誠にありがとうございます。

使用1週後のアンケートへのご回答をお願いいたします。

ご回答はこちらから↓↓↓

◆使用後1週間目のアンケートおよび
 回答チェックのため、お名前・メールアドレスのご登録をお願いいたします。

1.どのくらいの頻度で尿漏れに悩まれていますか?
 なし おおよそ1週間に1回あるいはそれ以下 1週間に2~3回 おおよそ1日1回 1日に数回 常に

2.あなたはどれくらいの量の尿漏れがあると感じていますか?(尿漏れパッド等の使用有無にかかわらず、通常の尿漏れ量について主観でお答えください)
 なし 少量 中量 多量

3.全体としてあなたの生活は尿漏れのためにどのくらい損なわれていると感じますか?(活動範囲・活動内容など)
0=全くない→→→10とても損なわれている 10段階のうちどの程度かお答えください。
 0(=全く損なわれていない) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(とても損なわれている)

4.どのような時に尿漏れを起こしますか?(あてはまるものを全てお選びください) 
 なし(=尿漏れはない) トイレにたどり着く前に漏れる 咳やくしゃみをした時に漏れる 眠っている間に漏れる 身体を動かしている時や運動している時に漏れる 排尿を終えて服を着た後に漏れる 理由がわからずに漏れる 常に漏れている


◆回答チェック用 お名前・メールアドレス登録

アンケートに記入いただいている方のお名前(必須)

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年齢(必須)半角数字で 例)38